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      我省醫(yī)保支付方式大改革 將緩解過度醫(yī)療等現(xiàn)狀 三年完成“全覆蓋”

      2022-01-06 15:30:27  來源:湖南日報  作者:  閱讀: 張家界日報社微信

          醫(yī)院治療出院后,長長的結(jié)算單讓人眼花繚亂?今后,這樣的情況會得到改善。因為我省醫(yī)保住院支付將實行“一口價”封頂,“打包支付”將成為新常態(tài),緩解過度醫(yī)療等現(xiàn)狀。

          1月5日,湖南省醫(yī)保局發(fā)布《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案》(以下簡稱《方案》),我省將啟動醫(yī)保支付改革,計劃在2025年實現(xiàn)DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)?!鋈娑际袌笕襟w記者 李琪 

          通訊員 錢小艷 劉振 實習(xí)生 肖雨璐 視頻 劉品貝

          【新政】

          創(chuàng)新醫(yī)保支付方式,看病住院“打包付費”

          51歲的何東(化名)因為直腸癌于2021年11月17日在郴州市第一人民醫(yī)院東院腫瘤內(nèi)科六區(qū)住院。

          11月20日,何東出院,在這次住院過程中,何東完成了自己的治療,支付了3903元。記者從該院了解到,按照DRG支付方式,何東本次住院費用包干價格為8871元,經(jīng)過醫(yī)生優(yōu)化診療方式,節(jié)省了4968元。這個節(jié)省出來的費用,醫(yī)保基金仍會支付給郴州市第一人民醫(yī)院。這種支付方式,就是按支付標準包干。

          據(jù)介紹,DRG付費,即按疾病診斷相關(guān)分組付費,根據(jù)疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況形成不同的診斷相關(guān)組,每一個診斷相關(guān)組確定統(tǒng)一付費標準;DIP付費即按病種分值付費,根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值計算分值點值,形成支付標準。

          醫(yī)保支付方式改革的目的,是為了提高醫(yī)?;鹗褂眯埽糜邢薜尼t(yī)?;馂閰⒈H速徺I更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),同時激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提升控制成本的內(nèi)生動力,促進分級診療,讓醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”。

          【進度】

          三年完成“全覆蓋”,讓醫(yī)保支付機制更高效

          《方案》顯示,我省于今年起全面推進DRG/DIP付費方式改革工作,推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底,所有市州全部開展DRG/DIP付費方式改革工作,先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果。2025年,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋,在全省全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機制。

          根據(jù)《方案》內(nèi)容,我省將在三年時間內(nèi),高質(zhì)量完成四個部分的任務(wù)。

          統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。2022年全省各市州啟動DRG/DIP改革,長株潭地區(qū)啟動區(qū)域DRG改革,實現(xiàn)DRG/DIP支付方式統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

          醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋。各市州啟動DRG/DIP付費改革工作后,按三年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋,每年進度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%。

          病種全面覆蓋(原則上達到90%)。按照每年進度分別不低于70%、80%、90%的安排,各市州分三年實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)療機構(gòu)病種全面覆蓋。鼓勵超過90%的病種覆蓋率。

          醫(yī)?;鹑娓采w(原則上達到70%)。按照每年進度分別不低于30%、50%、70%的安排,各市州分三年實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)保基金支出全面覆蓋。鼓勵超過70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。

          【試點】

          國家級首批DRG試點城市,成效初顯

          2019年,湘潭市被確定為國家級首批DRG付費方式改革試點城市,也是我省唯一DRG付費改革國家試點城市。

          1月5日,記者從湘潭市醫(yī)保局了解到,經(jīng)過兩年多準備,2021年6月起該市啟動DRG實際付費,湘潭市中心醫(yī)院等8家醫(yī)院成為首批試點醫(yī)療機構(gòu)。

          經(jīng)過6個多月的試點實際付費,目前效果已經(jīng)初步顯現(xiàn),8家試點醫(yī)療機構(gòu)的住院總費用、次均費用、平均住院日、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢。群眾看病負擔(dān)進一步減輕,醫(yī)?;鹗褂眯苓M一步提升。

          湘潭市試點工作在國家試點進展情況監(jiān)測評估中被評定為“進度優(yōu)秀”。有數(shù)據(jù)顯示,在試點實際付費的第一個季度,各試點醫(yī)療機構(gòu)平均住院床日減少1.31天,藥占比和耗材占比同比下降1.44%和2.96%。同時,患者就醫(yī)負擔(dān)減輕,次均自負費用比去年同期減少633元。其中,有5家醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用控制在支付標準內(nèi)獲得獎勵。

          【問題】

          存在痛點難點,醫(yī)療監(jiān)管難不容忽視

          2021年12月9日,國家醫(yī)保局確定、公布湘潭市成為國家DRG付費示范點。

          湘潭市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任章奮強透露,在試點的過程中,也存在一定的痛點難點。目前,各級醫(yī)療機構(gòu)不同程度存在病案質(zhì)量不高、編碼員不足、編碼力量薄弱等突出問題;其次,中醫(yī)病種分組沒有明確的規(guī)定,推進中醫(yī)醫(yī)院進入實際付費存在短板。

          再次,人員、資金缺口較大,人員培訓(xùn)、系統(tǒng)建設(shè)、病案檢查等資金消耗較大,同時急需衛(wèi)生、信息、統(tǒng)計、精算等專業(yè)人才。

          “醫(yī)療監(jiān)管較難也是不容忽視的問題。”章奮強坦言,醫(yī)保部門普遍存在監(jiān)管人員不足,智能監(jiān)管手段和規(guī)則不完善,對醫(yī)療機構(gòu)分解住院、高套高編等行為查處難等現(xiàn)象。

          傳統(tǒng)項目付費方式

          ●一些醫(yī)院為了多賺錢,可能存在多做檢查、  多開藥等情況,使醫(yī)療費用過度上漲。

          采用DRG或DIP付費

          ●可以通過科學(xué)計算,把每個病種需要花費多少錢都進行確定;

          ●醫(yī)保會根據(jù)確定的費用來支付給醫(yī)院;

          ●費用如果有盈余,納入醫(yī)院收入;

          ●如果超標,醫(yī)院補齊

          解讀

          住院費用如何“一口價”包干?

          作為我省DRG付費改革唯一省級試點城市,郴州市第一人民醫(yī)院是該市首批開展DRG付費改革的醫(yī)院之一。

          “整體而言推動比較順利,目前運行平穩(wěn)?!痹撛横t(yī)??浦魅螐埨诮榻B,DRG付費目前適用于短期住院患者,郴州市DRG分組方案確定本市共629組DRG,醫(yī)院實際入組512組,全院約60%—70%的住院患者使用DRG付費進行結(jié)算。

          具體怎樣實施包干?張磊舉了個例子。比如某DRG組付費標準是1.4萬元,醫(yī)院只花了1萬元就解決了患者的問題,剩余的4000元醫(yī)?;鹑詴Ц督o醫(yī)院;但如果醫(yī)院花了1.8萬元,多出的4000元則由醫(yī)院承擔(dān),就是按支付標準包干。

          付費改革會帶來哪些影響?

          DRG/DIP付費改革目的是鼓勵醫(yī)院主動控制費用,提高效率,降低成本。不必要做的檢查項目不做,減少醫(yī)療器械的使用,對患者和醫(yī)生都有好處。

          因為醫(yī)院藥品、耗材都是零加成的,進價多少售價多少,醫(yī)院還需要管理成本;同時近幾年醫(yī)保部門也不斷在增加醫(yī)生手術(shù)等診療方便的費用,通過這樣的方式體現(xiàn)醫(yī)生的價值。

          張磊表示,通過DRG/DIP付費方式改革,再全面去了解國家醫(yī)保局通過集采、談判的方式降低藥品、耗材費用,會發(fā)現(xiàn)這是一套組合拳,目標是實現(xiàn)醫(yī)-保-患三方的共贏。

          費用“包干”,醫(yī)生會不會盡力治???

          費用“包干”了,醫(yī)生會因為節(jié)省費用,而推諉病人嗎?這個問題,是所有患者都關(guān)注的。目前醫(yī)保部門有非常嚴格的監(jiān)管手段,對醫(yī)生治療病案隨時抽查,并通過大數(shù)據(jù)分析治療方案是否科學(xué)有效實施,同時醫(yī)院也會配套績效方案改革,以此來激勵醫(yī)生。

          “杜絕治療不足,這一塊是DRG/DIP付費改革中的重點工作。”章奮強表示,除了抽查病案等方式,目前該部門已經(jīng)開通專門的投訴渠道,一旦患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有治療不足的情況,可以向醫(yī)保部門投訴舉報。同時,該局也正在推行醫(yī)保智能審核系統(tǒng),對醫(yī)療費用執(zhí)行智能篩查。



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