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北京市衛(wèi)計(jì)委主任方來(lái)英。資料圖片/新京報(bào)記者 王貴彬 攝
4月8日，北京將啟動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革。北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，隸屬關(guān)系復(fù)雜，此次改革并非一蹴而就。2012年起，北京陸續(xù)有11家不同類別的醫(yī)院，進(jìn)行了醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)。長(zhǎng)達(dá)5年的試點(diǎn)經(jīng)歷了怎樣的考慮？如今的改革路徑，又是如何一步步確立？就此，新京報(bào)記者獨(dú)家專訪北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來(lái)英，深入了解北京醫(yī)改的“探路之旅”。
我們進(jìn)行醫(yī)改，不是完全站在醫(yī)院的角度去考慮，否則現(xiàn)有體制下醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)營(yíng)利，沒(méi)有醫(yī)改的必要。醫(yī)改考慮醫(yī)院利益，是為讓醫(yī)院更好地為市民服務(wù)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。——方來(lái)英
談醫(yī)改試點(diǎn)
核心是讓公立醫(yī)院向公益性靠攏
新京報(bào)：北京從2012年就開(kāi)始醫(yī)藥分開(kāi)改革試點(diǎn)，具體怎么推進(jìn)的？
方來(lái)英：從2012年起，北京11家醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，包括5家市屬三級(jí)醫(yī)院，以及延慶、密云的6家區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院。
這些醫(yī)院是分批推進(jìn)的，首先是友誼醫(yī)院；兩個(gè)月后朝陽(yáng)醫(yī)院試點(diǎn)，這兩家是綜合醫(yī)院；3個(gè)月后，同仁、積水潭、天壇醫(yī)院加入試點(diǎn)，這些醫(yī)院有知名?？啤?014年起，延慶、密云的二級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心加入。選擇這些醫(yī)院，是考慮到它們類型不同，機(jī)構(gòu)定位、服務(wù)體系、患者結(jié)構(gòu)有差異，能取得更全面的試點(diǎn)效果。如醫(yī)改在這兩類群體里都能走通，那么沒(méi)理由在全市走不通。
總結(jié)5年試點(diǎn)成果，5家三級(jí)醫(yī)院的藥占比從2012年的43%，逐年下降，2016年約為33%，醫(yī)生用藥行為比之前更合理，患者就診（門診/住院）藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，呈現(xiàn)較明顯的環(huán)比下降趨勢(shì)。
新京報(bào)：北京醫(yī)改試點(diǎn)開(kāi)展近5年，想弄明白什么問(wèn)題？
方來(lái)英：從試點(diǎn)到正式啟動(dòng)，要根據(jù)不同階段的試點(diǎn)結(jié)果來(lái)確定下一步推進(jìn)方向，具體時(shí)間最初難以預(yù)設(shè)。
試點(diǎn)關(guān)注的核心問(wèn)題，是這套方案能不能讓公立醫(yī)療系統(tǒng)向公益性靠攏看齊。改革是否有利于醫(yī)院發(fā)展？這個(gè)發(fā)展是綜合的，包括公立醫(yī)療系統(tǒng)的合理性與協(xié)調(diào)性，醫(yī)院功能、技術(shù)能力的發(fā)展，絕不簡(jiǎn)單是增加收入與多蓋樓。還有，能不能通過(guò)改革讓公立醫(yī)療系統(tǒng)更明確且符合功能定位。
另外，就是社會(huì)、醫(yī)保系統(tǒng)能否承受，是否能有效規(guī)范醫(yī)療行為，抑制醫(yī)療費(fèi)用。
新京報(bào)：有媒體報(bào)道，試點(diǎn)醫(yī)院因?yàn)樗巸r(jià)低，吸引很多單純開(kāi)藥的患者，不符合分級(jí)診療的大方向。
方來(lái)英：同樣質(zhì)量的藥品，試點(diǎn)醫(yī)院價(jià)格更低，肯定會(huì)吸引部分人群去開(kāi)藥，這是市場(chǎng)規(guī)律?，F(xiàn)在推開(kāi)到北京所有醫(yī)院，大家藥價(jià)都一樣，這種現(xiàn)象會(huì)自然破解。
新京報(bào)：試點(diǎn)醫(yī)院藥品加成是否全部實(shí)現(xiàn)平移？
方來(lái)英：設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，要考慮到醫(yī)院本身能否平移，這點(diǎn)上不同醫(yī)院情況有所不同。但醫(yī)改并不是簡(jiǎn)單的加減法，要看“總賬”。
我們進(jìn)行醫(yī)改，不是完全站在醫(yī)院角度去考慮，否則現(xiàn)有體制下醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)營(yíng)利，沒(méi)有醫(yī)改的必要。醫(yī)改考慮醫(yī)院利益，是為讓醫(yī)院更好地為市民服務(wù)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。
試點(diǎn)數(shù)年，這11家醫(yī)院的患者普遍接受，病人服務(wù)量、患者投訴量、醫(yī)療技術(shù)等各方面，都沒(méi)出現(xiàn)負(fù)面情況，醫(yī)保部門也給予保障，醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)。
談全市推廣
反復(fù)斟酌方案，做了一年多準(zhǔn)備
新京報(bào)：什么時(shí)候決定向全市層面全面推行的？
方來(lái)英：5家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)3年后，按照中央部署要求，我們醞釀?wù)麄€(gè)北京地區(qū)醫(yī)藥分開(kāi)改革的深化。2015年，市政府各相關(guān)部門就開(kāi)始討論，反復(fù)斟酌形成如今的醫(yī)改方案，前后準(zhǔn)備了一年多。
新京報(bào)：討論了哪些問(wèn)題？
方來(lái)英：一個(gè)是醫(yī)改步驟。北京醫(yī)療衛(wèi)生體系非常復(fù)雜，集中了央屬、市屬、區(qū)屬不同隸屬關(guān)系的醫(yī)院，被稱作“八路大軍”。經(jīng)過(guò)總結(jié)和分析，覺(jué)得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可行、可復(fù)制，同時(shí)向國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦進(jìn)行多次專題匯報(bào),并和中央軍委后勤保障部、武警部隊(duì)后勤部等做了大量溝通，最后決定同城同步推進(jìn)醫(yī)改。
醫(yī)改方案，也花了大量時(shí)間研究，考慮到北京具體條件和環(huán)境，選擇在取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)同時(shí)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)施陽(yáng)光采購(gòu)，進(jìn)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)）。提高患者就醫(yī)質(zhì)量同時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。
談醫(yī)療價(jià)格
不希望項(xiàng)目收費(fèi)誘導(dǎo)醫(yī)療行為
新京報(bào)：患者就醫(yī)最關(guān)心的是價(jià)格，目前調(diào)整的這435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，價(jià)格怎么定的？
方來(lái)英：調(diào)整這么多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，前后經(jīng)過(guò)一年多反復(fù)測(cè)算，主要考慮幾個(gè)因素，一是要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，控制單純的物耗，所以護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等項(xiàng)目有所提升，CT、核磁等大型檢查費(fèi)下降。同時(shí)，也考慮醫(yī)療服務(wù)成本，但并沒(méi)完全按成本定價(jià)，如嚴(yán)格按成本測(cè)算，很多服務(wù)虧空。
新京報(bào)：并不是所有醫(yī)改城市都設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，北京為何要設(shè)？
方來(lái)英：公立醫(yī)院收入主要分三塊，政府補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)、藥品加成。醫(yī)改后，醫(yī)院少了藥品加成收入，如何正常運(yùn)行？醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可以補(bǔ)償。
其他地區(qū)不單獨(dú)設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，而是通過(guò)調(diào)整項(xiàng)目?jī)r(jià)格來(lái)補(bǔ)償醫(yī)院收入，而單獨(dú)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，跟具體服務(wù)項(xiàng)目是分開(kāi)的。一來(lái)，我們不希望項(xiàng)目收費(fèi)誘導(dǎo)醫(yī)療行為，不希望醫(yī)生讓你做某個(gè)項(xiàng)目，不是出于診療需要，而是因項(xiàng)目收費(fèi)高。二來(lái)，也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。從5家試點(diǎn)醫(yī)院看，這條路是走得通的。
新京報(bào)：醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在試點(diǎn)和正式推廣時(shí)不同，為什么調(diào)整三級(jí)醫(yī)院普通醫(yī)師的費(fèi)用？
方來(lái)英：這是統(tǒng)籌考慮的結(jié)果。首先，參與試點(diǎn)的5家大醫(yī)院都是市屬三級(jí)醫(yī)院，隨著醫(yī)改擴(kuò)面，會(huì)有更多醫(yī)院被納入進(jìn)來(lái)，情況更加復(fù)雜，必須考慮到整體特點(diǎn)。
比如，北京地區(qū)很多醫(yī)院是國(guó)家醫(yī)學(xué)中心，如協(xié)和醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院、阜外醫(yī)院等，他們的醫(yī)療任務(wù)、病人結(jié)構(gòu)和試點(diǎn)醫(yī)院就不一樣，很多病人都是來(lái)自外省的疑難雜癥患者，治療難度系數(shù)更高，治療方法也不一樣。除臨床治療外，很多國(guó)家級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還要承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研、標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)領(lǐng)域等方面的任務(wù)。如保持原有醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，這些醫(yī)院可能無(wú)法補(bǔ)償醫(yī)院藥品加成收入。
另一方面則考慮到更有效地鼓勵(lì)病人分級(jí)診療。在北京各大醫(yī)院就診患者中，很多是常見(jiàn)病、慢性病，在基層醫(yī)院就能得到足夠治療，如大醫(yī)院這部分患者比例不下降，寶貴的專家資源就被浪費(fèi)，一些疑難重癥患者得不到醫(yī)治。如何合理分流？大醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)必須和基層醫(yī)院拉開(kāi)，一部分患者就會(huì)選擇去較便宜的基層醫(yī)院。
考慮社會(huì)承受力，醫(yī)保也采取定額報(bào)銷政策予以保障。
談醫(yī)改預(yù)期
知名大專家“不能成為賣藥的”
新京報(bào)：下月醫(yī)改就要全面啟動(dòng)，預(yù)計(jì)會(huì)有哪些難點(diǎn)？
方來(lái)英：這么多年論證和反復(fù)測(cè)算，我們是有信心的。前期我們?nèi)ズ芏噌t(yī)院進(jìn)行調(diào)研，醫(yī)生也非常理解，包括很多專家跟我說(shuō)，國(guó)際知名大專家，不能成為賣藥的，之前的體制一定要變化。
希望市民支持我們。醫(yī)改是一個(gè)龐大的工程，目前推行的并不是全部，在政策落實(shí)過(guò)程中，肯定會(huì)有不少問(wèn)題，但衛(wèi)生部門一直在努力，北京的醫(yī)療服務(wù)會(huì)更好。
新京報(bào)：下一步還有哪些具體措施會(huì)跟進(jìn)？
方來(lái)英：一方面改善醫(yī)療服務(wù)，從預(yù)約掛號(hào)到知名專家團(tuán)隊(duì)服務(wù)、優(yōu)化診療程序等，各區(qū)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)制定更細(xì)致具體的服務(wù)舉措。另一方面是加強(qiáng)監(jiān)督管理，開(kāi)展住院服務(wù)的DRG（疾病診斷相關(guān)組）評(píng)價(jià)；開(kāi)展醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革監(jiān)測(cè)工作，將社會(huì)關(guān)注度高、服務(wù)量大、有代表性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入監(jiān)測(cè)范圍，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括醫(yī)療資源、服務(wù)量等92項(xiàng)。
新京報(bào)記者 戴軒
【糾錯(cuò)】 責(zé)任編輯： 王坤
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