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中午時(shí)分，昆明呈貢區(qū)康奶奶家里，護(hù)理員小楊邊給康奶奶喂飯，邊和康奶奶拉著家常。康奶奶已經(jīng)80多歲了，因?yàn)榛疾∨P床不起，平日里兒子早上給康奶奶洗漱完換完紙尿褲、喂完早餐就匆匆去上班了。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，請(qǐng)不起護(hù)理人員，康奶奶白天只能自己在家聽著收音機(jī)解悶，中午飯也只能靠兒子放在床邊的糕點(diǎn)和水解決。
今年，康奶奶兒子幫母親申請(qǐng)了長護(hù)險(xiǎn)后，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)便派護(hù)理員小楊每天上門對(duì)康奶奶進(jìn)行護(hù)理。自從小楊上門照護(hù)后，康奶奶兒子早上出門前會(huì)用電飯煲把飯熱上。中午小楊上門協(xié)助康奶奶上完衛(wèi)生間后，就會(huì)協(xié)助康奶奶吃飯，此后會(huì)給康奶奶做一些肢體功能康復(fù)訓(xùn)練或者日常身體清潔工作。通過兩個(gè)月的專業(yè)照護(hù)，康奶奶每天多了2小時(shí)與人說話的時(shí)間，心情好了很多，她的手、腳僵硬狀況也比之前有所好轉(zhuǎn)。此前因?yàn)槌圆簧险Ｎ顼堃鸬母雇础⒏篂a等癥狀同樣改善了不少。康奶奶的兒子也沒有了后顧之憂，可以安心地工作。
昆明長護(hù)險(xiǎn)覆蓋超200萬職工醫(yī)保參保人
累計(jì)受理待遇申請(qǐng)3.1萬人次
“一人失能，全家失衡”。失能人員的基本生活照護(hù)問題，一直困擾著失能人員家庭。黨的二十大報(bào)告提出：“要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”，其中明確提出要建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。昆明長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)3年多以來，已有不少失能人員像康奶奶一樣受益。
截至2023年12月31日，昆明長護(hù)險(xiǎn)參保范圍覆蓋全市超200萬名職工醫(yī)保參保人，累計(jì)受理待遇申請(qǐng)超3萬人次，開展失能等級(jí)評(píng)估2.8萬人次，經(jīng)評(píng)估達(dá)到待遇享受條件的2.1萬人次，通過率75%。作為多層次醫(yī)療保障體系的一部分，昆明長護(hù)險(xiǎn)真正做到了惠及民生，讓昆明市民更有安全感和幸福感。
作為昆明長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦單位之一，中國人壽壽險(xiǎn)昆明分公司2023年?duì)款^成立項(xiàng)目服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以規(guī)范化、精細(xì)化、人性化服務(wù)，完成服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)待遇申請(qǐng)受理、失能等級(jí)評(píng)估，以及待遇享受情況監(jiān)管、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、待遇結(jié)算撥付、政策宣傳等長期護(hù)理保險(xiǎn)委托經(jīng)辦工作，肩負(fù)起助力昆明長護(hù)險(xiǎn)打造全省乃至全國示范標(biāo)桿與典型樣本的重任。
聚焦能力提升
打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)
為促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作提質(zhì)增效，中國人壽壽險(xiǎn)昆明分公司遵循“政府主導(dǎo)、商保經(jīng)辦”原則，把好事辦好，把實(shí)事辦實(shí)。公司精挑細(xì)選“搭班子”，引進(jìn)大量具有醫(yī)學(xué)背景及養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的人員，派出20余名專業(yè)人員參與昆明市長期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目，共同開展經(jīng)辦服務(wù)工作，為長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作提供堅(jiān)實(shí)的人才保障。
在日常經(jīng)辦工作中，中國人壽壽險(xiǎn)昆明分公司派出的工作人員主要承擔(dān)了長護(hù)險(xiǎn)受理及審核、評(píng)定實(shí)施、結(jié)論公示、結(jié)論送達(dá)、檔案管理、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、基金監(jiān)管等方面的工作。為提升長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作團(tuán)隊(duì)成員履職能力，中國人壽壽險(xiǎn)昆明分公司制定了一系列高效、優(yōu)質(zhì)、有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃。結(jié)合昆明市長期護(hù)理保險(xiǎn)政策、崗位職責(zé)和流程、委托經(jīng)辦典型案例分析等重點(diǎn)內(nèi)容，引導(dǎo)隊(duì)伍成員加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)、深入研究長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作細(xì)節(jié)。多管齊下提升隊(duì)伍的專業(yè)能力，力求打造一支綜合素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、工作作風(fēng)實(shí)的長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)生力軍。
突出服務(wù)特色
便捷評(píng)估提時(shí)效
“接到申請(qǐng)后，我們會(huì)在15個(gè)工作日內(nèi)組織上門評(píng)定，5個(gè)工作日公示，5個(gè)工作日結(jié)案送達(dá)。確保所有申請(qǐng)?jiān)?0個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)果審定。相較此前，我們提升了將近2倍的工作效率，平均每個(gè)月的評(píng)定量都在900例左右?！?/span>
據(jù)中國人壽壽險(xiǎn)昆明分公司長護(hù)險(xiǎn)工作人員介紹，公司派駐區(qū)縣政務(wù)服務(wù)中心長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)專職工作人員在接到長護(hù)險(xiǎn)參保人申請(qǐng)后，將受理符合長護(hù)險(xiǎn)待遇申請(qǐng)條件的失能參保人或其家屬遞交的申請(qǐng)材料，并將相關(guān)信息錄入昆明市長期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。此后，具有醫(yī)學(xué)背景的工作人員在5個(gè)工作日內(nèi)完成初審工作，重點(diǎn)審核是否符合辦理?xiàng)l件以及申請(qǐng)資料是否齊全，嚴(yán)格遵照政策規(guī)定出具初審結(jié)果。對(duì)申請(qǐng)資料不完整或不符合受理?xiàng)l件的，將通過電話一次性告知申請(qǐng)人具體原因。
上門評(píng)估時(shí)，會(huì)指派1名業(yè)務(wù)員配合系統(tǒng)隨機(jī)抽取的2名失能評(píng)定員在對(duì)應(yīng)日期到申請(qǐng)人家中進(jìn)行現(xiàn)場失能等級(jí)評(píng)估。“按照昆明市醫(yī)保局要求，評(píng)估人員會(huì)認(rèn)真核對(duì)參保人身份，通過現(xiàn)場查體、詢問等方式，對(duì)參保人狀況全面評(píng)估打分，全程拍攝評(píng)定視頻、現(xiàn)場拍照上傳評(píng)定記錄。通過科學(xué)、公正的評(píng)估方式，保障失能人員及時(shí)享受待遇。若申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議，還可以申請(qǐng)復(fù)評(píng)。”上述中國人壽壽險(xiǎn)昆明分公司長護(hù)險(xiǎn)工作人員介紹說。
按照評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，重度失能程度分為重度失能Ⅲ級(jí)、重度失能Ⅱ級(jí)與重度失能Ⅰ級(jí)3個(gè)等級(jí)，護(hù)理級(jí)別分別對(duì)應(yīng)一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理，重度失能Ⅲ級(jí)為失能等級(jí)的最高級(jí)，一級(jí)護(hù)理為護(hù)理級(jí)別的最高級(jí)。評(píng)定結(jié)果確定后，申請(qǐng)人每個(gè)月可以相應(yīng)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)的賠付。
長護(hù)險(xiǎn)的申請(qǐng)也更加便利，申請(qǐng)人不僅可以在昆明市設(shè)置的17個(gè)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)，還可以通過昆明市長護(hù)險(xiǎn)APP注冊(cè)并提交相關(guān)資料申請(qǐng)，通過該APP查詢?cè)u(píng)定結(jié)果，預(yù)約定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。
嚴(yán)把監(jiān)督管理關(guān)
守住基金安全底線
為滿足長護(hù)險(xiǎn)參保人員多元化需求，中國人壽壽險(xiǎn)昆明分公司通過互聯(lián)網(wǎng)和現(xiàn)場抽查的方式對(duì)申請(qǐng)人和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，守住基金安全底線。
一方面是對(duì)參保人進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定。“有一部分參保人，當(dāng)時(shí)申請(qǐng)的時(shí)候身體狀況不好，經(jīng)過治療康復(fù)后需要重新進(jìn)行評(píng)定。我們還加強(qiáng)數(shù)據(jù)篩選核查，有效減少長護(hù)資金不合理支出，保證長護(hù)險(xiǎn)基金的安全?！鄙鲜鲋袊藟蹓垭U(xiǎn)昆明分公司長護(hù)險(xiǎn)工作人員說。
另一方面則是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。圍繞真實(shí)性、完整性，對(duì)目前56家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)情況、信息系統(tǒng)情況、服務(wù)人員情況、護(hù)理服務(wù)情況、費(fèi)用結(jié)算情況等進(jìn)行現(xiàn)場巡查。隨著轉(zhuǎn)個(gè)體親情照護(hù)的失能參保人逐漸增多，個(gè)體護(hù)理員的數(shù)量也在不斷增多，中國人壽壽險(xiǎn)昆明分公司對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)名制管理，定期審核機(jī)構(gòu)提交的護(hù)理員證照。
為維護(hù)長期基金平穩(wěn)運(yùn)行，中國人壽壽險(xiǎn)昆明分公司派駐長護(hù)服務(wù)中心各職能科室的工作人員，通過受理咨詢、失能等級(jí)評(píng)定、日常抽審檔案、稽核抽審檔案、現(xiàn)場稽核失能參保人、電話回訪失能參保人、定點(diǎn)服務(wù)現(xiàn)場巡查等工作方式，積極排查不合理支出。
在昆明市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)辦工作中，中國人壽壽險(xiǎn)昆明分公司堅(jiān)守責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極參與、扎實(shí)推進(jìn)、沉淀經(jīng)驗(yàn)，在服務(wù)大局中錨定發(fā)展定位。該公司秉持“保險(xiǎn)為民”的初心，為保障昆明長護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目承辦平穩(wěn)運(yùn)行，自覺站在提高運(yùn)作效率、提升服務(wù)效能的高度，堅(jiān)持對(duì)標(biāo)系統(tǒng)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑訌?qiáng)日常工作創(chuàng)新，著力打造“服務(wù)有溫度、經(jīng)辦有力度、管理有深度”的長護(hù)險(xiǎn)委托經(jīng)辦高效管理體系，為完善多層次社會(huì)保障體系、做好普惠金融大文章貢獻(xiàn)力量。
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