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14道管制下醫(yī)藥費為什么越“管”越貴？
西方有句諺語：“通往地獄的路往往是由善意的磚石鋪成的”，政府管制常常是對這條諺語的最好注釋。為了控制醫(yī)療費用，降低患者醫(yī)療負擔，政府引入了一系列的管制措施，管制醫(yī)院醫(yī)生行為，管制醫(yī)療服務及藥品價格，結果卻事與愿違。只要公立醫(yī)院在醫(yī)療服務和藥品零售市場上的壟斷地位沒有消除，現(xiàn)有的所有價格管制措施均無助于減輕患者的醫(yī)療費用負擔，而且還會帶來很嚴重的弊端。
1、管制醫(yī)療服務價格
政府先是管制醫(yī)療服務價格，但不管制藥價。政府規(guī)定，診療費用（掛號費）只能是統(tǒng)一的5元，不準高于這個標準。醫(yī)院為了實現(xiàn)壟斷收益，為了實施差別定價，在收取5元掛號費之外，就會給富人處方一盒價格995元的藥品（醫(yī)院采購價50元），這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制（即顧客購買一件緊俏商品必須同時搭配購買一些滯銷商品，其實質是商店用定價過高的滯銷商品價格彌補緊俏商品的過低定價）。
患者的醫(yī)療費用沒有任何下降，還是1000元，但由于價格從醫(yī)療服務價格變成了藥價，藥價的成本使得醫(yī)院的實際收入則下降了50元，這50元是完全的社會資源浪費，因為患者本不需要吃這些藥品，自然也本不需要生產和配送這些藥品。
2、管制藥品最高零售價
后來，政府不但診療服務價格被政府管制在5元，同時開始管制藥品最高零售價。比如，上述那種醫(yī)院自主定價為995元的藥品，政府規(guī)定最高零售價不準超過200元。
如果沒有新的高價藥品替代，現(xiàn)在醫(yī)生將給富人患者處方5盒上述藥品，并將該藥品定價為199元/盒，沒有超過政府規(guī)定的最高零售價。自然，患者的醫(yī)療費用依然沒有下降，還是1000元。醫(yī)院的收入下降了50元×5=250元，社會資源浪費增加到250元。
政府管制藥品最高零售價后，過度用藥、濫用藥現(xiàn)象開始出現(xiàn)并泛濫。而且，一旦一些藥品的最高零售價被政府強制降低，藥企總能夠利用新藥審批和單獨定價政策給醫(yī)療機構及醫(yī)生提供新的高價藥品供其處方。
3、 管制醫(yī)療機構的購銷加價率
現(xiàn)在，政府不但管制醫(yī)療服務價格和藥品最高零售價，還進一步管制醫(yī)院藥品的購銷加價率，規(guī)定其不能超過15%。這意味著，采購價50元的藥品過去能夠賣到199元，現(xiàn)在不可以了，最高只能賣到57.5元。如果該藥零售價要達到199元，采購價就要達到173元。利用在藥品采購上的買方壟斷地位，醫(yī)院和藥品供應商合謀抬高藥品采購價，把過去50元的采購價提高到173元，然后醫(yī)院加價15%以199元的零售價銷售，依然向那位富人患者處方并銷售5盒藥。而那虛增的123元采購價并不會歸藥品供應商所有，其中大部分比如100元以返利和回扣的形式返還給醫(yī)院及醫(yī)生?；颊叩尼t(yī)療費用并沒有下降，而醫(yī)院（醫(yī)生）的收入下降了，社會資源浪費得更多了。
4、實施差別加價率
在上述管制措施依然保留的情況下，將原來的統(tǒng)一加價率改為差別加價率：低價藥高加價率，高價藥低加價率。政府期望這樣的差別加價率政策能夠誘導醫(yī)院醫(yī)生購銷低價藥品。
醫(yī)院（醫(yī)生）和醫(yī)藥企業(yè)規(guī)避的辦法是，醫(yī)藥企業(yè)為醫(yī)院提供所謂的低價藥：原來20粒一盒的藥品采購價是173元，現(xiàn)在縮小包裝為3粒一盒，采購價為30元，原來給患者處方一盒，現(xiàn)在給患者處方6盒。原來一支注射劑有效成分為1毫克，一次注射一支，150元一支；現(xiàn)在一支有效成分0.2毫克，一支30元，一次注射5支；“低價藥”出現(xiàn)了，醫(yī)院（醫(yī)生）可以堂而皇之地執(zhí)行高加價率。可是患者的藥費負擔一點也沒有下降，社會資源浪費得更多了（小包裝成本高）。
5、禁止折扣
若干年前，藥品公司向醫(yī)院支付返點（即業(yè)內所講的明折明扣）是合法的?，F(xiàn)在政府規(guī)定折扣返利不合法。這一管制政策聽起來很有道理：既然100元采購的藥品醫(yī)藥公司愿意返點20%，即返給醫(yī)院現(xiàn)金20元，何不直接將采購價定為80元更為干脆利索。然而，這看似干脆利索的方法卻不符合醫(yī)院利益，因為在15%的購銷加價率管制下，采購價100元的藥品醫(yī)院可以賣到115元，再拿到藥品公司返點20元，醫(yī)院的賣藥收益是35元。如果直接將批發(fā)價降到80元，醫(yī)院的零售價最高只能賣到92元，醫(yī)院的賣藥收益就只有12元，減少了23元。醫(yī)院怎么會愿意！
現(xiàn)在明折明扣不允許了，暗折暗扣（返點）違法，醫(yī)藥公司轉向隱性返利。醫(yī)藥公司減免醫(yī)院的藥款欠債，醫(yī)院拖欠醫(yī)藥公司1000萬元藥款，醫(yī)藥公司為其減免10%，只要900萬元。此外，資助醫(yī)院蓋大樓買設備，辦酒席送禮物。隱性返利成本高于直接的明折明扣，醫(yī)藥公司要生存下去，高出的成本只能加在藥品批發(fā)價中。
6、管制單處方開藥量和均次費用
為了降低患者經(jīng)濟負擔，上述管制措施之后，政府進一步增加管制，開始限制單處方開藥量，醫(yī)院（醫(yī)生）的應對措施是增加處方數(shù)，原先一個處方開6種藥，現(xiàn)在一個處方只開2種藥，但是給你開3個處方。
于是政府又進一步限制均次門診費用，醫(yī)院（醫(yī)生）的應對措施是，此前沒有均次費用限制時，一次給患者開一周的用藥量（慢性病患者甚至一次開一個月的用藥量），現(xiàn)在一次只給你開兩天的用藥量。因此，均次門診費用管制前，患者一周去醫(yī)院一次就可以，均次門診費用管制后，患者一周需要去3次醫(yī)院?；颊邔嶋H支付的醫(yī)藥費用一點也沒有減少，麻煩和辛苦卻增加了。
7、管制藥占比
為了遏制醫(yī)院（醫(yī)生）過度用藥，降低患者醫(yī)藥費用，政府又開始管制醫(yī)療費用中藥品費用所占的比重。然而，過去一個闌尾炎手術患者支付的總醫(yī)藥費用為8000元，其中藥費6000元，藥占比達到75%?，F(xiàn)在政府規(guī)定藥占比不能超過50%，醫(yī)院（醫(yī)生）不能通過把藥費降到2000元的辦法滿足這一要求，而是依然維持6000元的藥品，但是增加4000多元的醫(yī)療檢查，比如做幾次磁共振、CT等等，把總醫(yī)療費用提高到12000多元，從而使得藥占比降到50%之下。
“藥占比管制”不僅不能降低還會提高患者醫(yī)療費用。富裕患者的醫(yī)療費用進一步增加，而處于剛剛看得起病的邊緣的患者卻因為醫(yī)療費用的上升被排除在就診之外。換句話說，這個管制使得富人的醫(yī)療負擔提高，較窮的人開始看不起病。
8、政府集中招標采購
由于藥費居高不下，藥品購銷領域不正之風泛濫，政府決定剝奪醫(yī)院的藥品自主采購權，實施藥品政府集中招標采購。這樣做的隱含邏輯是：醫(yī)院的院長靠不住，醫(yī)院的藥劑科主任靠不住，政府招標辦靠得住。
然而，藥品市級政府集中招標實施了六七年，藥品價格沒有任何實質性下降，藥品費用逐年快速上升，返點回扣等不正之風不僅沒有減少，反而更加泛濫起來。醫(yī)藥公司公關的對象除了醫(yī)院管理層和醫(yī)生外，又增加了招標辦和管著招標辦的政府官員。
患者的醫(yī)療負擔不但沒有下降反而繼續(xù)逐年快速上升。醫(yī)院（醫(yī)生）的行為是受到了很大制約，但是高收費行為沒有絲毫改變。
9、藥品省級政府集中招標采購
不知是基于什么考慮，政府決定將藥品政府集中招標采購從地市級上升至省一級，從2009年開始實施藥品省級政府集中招標采購制度。
然而，在2009—2010年各省份實施的藥品省級集中招標采購中，中標藥品的價格依然沒有實質性下降，尤其是首次進行的基本藥物省級集中招標，中標價大多數(shù)明顯高于此前基層醫(yī)療機構的采購價，甚至相當一部分明顯高于此前基層醫(yī)療機構的零售價。
內資企業(yè)尤其是中小企業(yè)專業(yè)化程度不高，往往僅僅是增加負責政府公關的工作人員和資金投入，其機構設置并無明顯增加。而外資藥企由于規(guī)模巨大，也由于其專業(yè)化分工水平較高，在傳統(tǒng)的政府事務部之外，近幾年紛紛又增加了商務部，其首要任務就是對各地區(qū)的招標辦和衛(wèi)生行政部門進行公關。對于越來越多的公關投入，醫(yī)藥企業(yè)不勝其煩，怨聲載道。
10、零差價
為切斷賣藥和醫(yī)生處方行為之間的利益鏈，政府采取了更為嚴厲的管制措施：零差率政策。
對此，醫(yī)院的第一種措施就是抬高藥品中標價，按此價格采購、按此價格銷售，然后以返利和回扣形式暗箱獲得賣藥收益，是謂“零差價”！還有就是醫(yī)務人員在衛(wèi)生院門口開辦藥店，誘導患者到自家藥店買藥。另一種就是減少口服藥使用量，盡可能誘導患者打吊瓶，盡管藥品實行了零差價，但是吊瓶費、觀察費和打吊瓶的耗材是盈利的，本來吃三四十元錢的口服藥能夠治好的疾病，患者現(xiàn)在卻要花一二百元錢打吊瓶。凡此種種，不一而足。
11、禁止“二次議價”
為維護政府集中招標采購的嚴肅性，相關政府部門明確規(guī)定，政府集中招標后，公立醫(yī)療機構必須按照中標價采購藥品，禁止地方行政部門和公立醫(yī)院“二次議價”。
一個不得不指出的事實是，省級集中招標提高了制藥企業(yè)的價格維持能力，即單個藥品供貨商維持藥品高價的能力，也提高了藥企形成“價格聯(lián)盟”的能力，即多個藥品供貨商共同維持藥品高價的能力。禁止“二次議價”進一步提高了制藥企業(yè)的這一能力。
這樣的政策事實上是政府利用其壟斷性行政強制權將公立醫(yī)院在藥品零售市場上的壟斷地位部分讓渡給藥品供應商，這種壟斷供應權會形成壟斷租金。房地產用地招標的例子可以非常直觀地說明這一點，政府通過公開競標的方式拍賣一塊黃金地段的土地，出價最高的開發(fā)商獲得了該地，從而獲得了該地商品房的壟斷供應權，但是這種壟斷權帶來的壟斷租金并沒有歸該開發(fā)商所有，而是大部分以土地拍賣款的形式流入到政府手中。
12、單一貨源承諾
十年藥品政府集中招標，并不是真正意義上的招標。因為它事實上只確定采購價格，不確定采購數(shù)量，中標藥品僅僅是獲得了進入招標地區(qū)公立醫(yī)院的資格，公立醫(yī)院會不會采購、采購多少，還需要醫(yī)藥企業(yè)進行營銷和公關。
有人提出引入“單一貨源承諾”制度，即一品一規(guī)一廠，一種藥品的品規(guī)只中標一家藥品生產企業(yè)，且該企業(yè)獨家供應全省或某劃定區(qū)域內所有公立醫(yī)療機構，以確保中標企業(yè)獲得指定區(qū)域內全部市場份額，確保每個公立醫(yī)療機構使用的該藥品有且只有一家企業(yè)供應。
然而，這樣的招標就變成真正的招標了嗎？首先，政府剝奪醫(yī)院這一藥品采購方和買單方的招標決策權，卻又期望醫(yī)院執(zhí)行招標結果，純屬一廂情愿。其次，用什么藥、用多少量只能由醫(yī)生說了算，院長也干涉不了，何況政府官員？
如果藥品的中標價使得醫(yī)療機構已經(jīng)沒有獲利空間，醫(yī)療機構的采購量會大幅度下降甚至不采購的，畢竟絕大多數(shù)藥品是存在替代品的。損害患者利益能夠帶來經(jīng)濟收益，醫(yī)生可能會干，損害患者利益得不到任何好處，醫(yī)生怎么會干？
因此，單一貨源承諾制度的推行不會實質性降低藥價，它會進一步消滅一批低價藥。
13、嚴打回扣等商業(yè)賄賂行為
在堅持上述管制措施之外，政府同時開始嚴厲打擊回扣等商業(yè)賄賂現(xiàn)象。假設真的不敢再拿回扣，醫(yī)院和醫(yī)生就會降低患者醫(yī)藥費用嗎？當然不會。既然患者愿意支付1000元，為什么只讓他支付500元？既然不能拿回扣了，那就盡可能開高價藥，反正可以加價15%，藥價越高，合法加價越大，賣藥收益越大。另一種規(guī)避辦法是降低開藥量，但增加醫(yī)療檢查量，患者的醫(yī)療費用沒有下降，醫(yī)院（醫(yī)生）的收益也沒有下降。
在公立醫(yī)院處于“寡頭”地位或者說現(xiàn)有醫(yī)療服務市場是不完全競爭市場但非壟斷獨占市場的情況下，盡管有限，但是畢竟還存在的一點競爭使得公立醫(yī)院不能把收費水平定在患者的最高支付能力上。然而，在既有收入不能下降的剛性約束下，“打擊商業(yè)賄賂”的做法消除了公立醫(yī)院的這點有限競爭能力，使得他們全部只能通過提高患者醫(yī)療費用來滿足管制要求。它起到了促成“價格聯(lián)盟”的作用。醫(yī)院想做卻做不到的事，政府幫他們做到了。
14、收支兩條線
所有上述管制措施皆無效，政府采取了最為嚴厲的管制措施，收支兩條線，即衛(wèi)生院的所有業(yè)務收入全部上繳財政專用賬戶，衛(wèi)生院的所有支出由政府主管部門核準后由財政統(tǒng)一支出。
通俗地講，衛(wèi)生院收入的每一分錢都交到財政，而其支出的每一分錢，包括藥品采購款和醫(yī)務人員工資，由財政統(tǒng)一支付。但如此，醫(yī)務人員的收入水平也就必然變成平均主義大鍋飯的工資水平。
這種做法實際上是在獎懶罰勤，打擊基層醫(yī)療機構的優(yōu)秀醫(yī)生、骨干醫(yī)生，包庇縱容那些混日子和憑借關系進入公立醫(yī)療機構的庸醫(yī)。實施收支兩條線和零差率政策后，以財政養(yǎng)醫(yī)，所有的基層醫(yī)療機構所有的醫(yī)生都拿上了旱澇保收基本相同的工資，部分被市場淘汰的醫(yī)生又回來上
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