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不孕癥的醫(yī)學(xué)定義為一年以上未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、人口政策的調(diào)整以及人們生育觀念與生活方式的改變，晚婚晚育現(xiàn)象日益突出，育齡婦女高齡化趨勢明顯，同時環(huán)境污染及心理壓力對生殖健康產(chǎn)生負(fù)面影響，不孕癥已經(jīng)成為困擾許多育齡夫婦的重大生殖疾病之一。一項全國性的生殖健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國不孕癥發(fā)病率從2007年的12%上升到2020年的18%。
依托輔助生殖，圓夢不孕家庭
輔助生殖技術(shù)被認(rèn)為是治療不孕癥的最有效方法之一，以試管嬰兒技術(shù)為代表。中國大陸第一例試管嬰兒誕生于1988年，在三十余年內(nèi)得到了快速發(fā)展，目前總周期數(shù)已超過100萬周期/年，出生嬰兒數(shù)逾30萬例/年，約占出生人口的3%。隨著生育支持政策的相繼出臺，輔助生殖補(bǔ)貼的落地，輔助生殖需求得到了合理釋放。
哪些患者需要通過輔助生殖助孕呢？根據(jù)病因，不孕癥可以分為女性因素、男性因素和不明原因。
女性因素不孕癥的病因主要包括盆腔因素和排卵障礙兩方面。盆腔因素中最常見的是輸卵管和子宮的異常。輸卵管是精子和卵子相遇的“彩虹橋”，是受精卵運(yùn)輸?shù)阶訉m的通道，子宮則是孕育胚胎的“土壤”。流產(chǎn)、闌尾炎、盆腔炎等容易導(dǎo)致盆腔環(huán)境異常。如果輸卵管阻塞，精子和卵子難以相遇，如果子宮環(huán)境不佳，受精卵則無法順利種植并生長。受此類問題困擾的患者，可以考慮手術(shù)治療或試管助孕。排卵障礙存在于約40%的不孕婦女中，可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，常見的原因有多囊卵巢綜合征、甲狀腺疾病、高催乳素血癥和下丘腦垂體問題等。精神壓力過大，過度的肥胖、消瘦以及節(jié)食減肥也會導(dǎo)致排卵障礙。此類患者可以嘗試改變生活方式及促排卵治療，如果無效，可以考慮試管助孕。
男性因素在不孕癥的治療中至關(guān)重要。大量的調(diào)查結(jié)果顯示男性的精子數(shù)量在過去的50年內(nèi)下降了50%。年齡、吸煙、飲酒、熬夜、肥胖，精神心理壓力均可以影響男性的生育力。少弱精子癥者可以采取藥物或者手術(shù)治療，無效者可以進(jìn)行試管助孕，阻塞性無精子癥者，如果經(jīng)睪丸或者附睪活檢發(fā)現(xiàn)成熟精子，也可以采取試管嬰兒獲得下一代。
打破遺傳病魔咒，助力生育力保存
我們的目標(biāo)不只是“生寶寶”，而是要“生健康的寶寶”。生殖醫(yī)學(xué)的魅力不止在幫助一個家庭完成生命的傳承，更在于在孕育后代過程中，從源頭減少遺傳疾病風(fēng)險，減少國家的疾病負(fù)擔(dān)。我國出生缺陷發(fā)生率高達(dá)5.6%，每年新增出生缺陷人口近100萬，其中遺傳性出生缺陷占1/3，嚴(yán)重影響人口健康。對于父母攜帶染色體異常，或者單基因遺傳病的家庭，植入前遺傳學(xué)診斷，也就是俗說的“第三代試管嬰兒”可以為這些家庭打破“打破遺傳魔咒”，從源頭阻斷疾病。隨著單細(xì)胞全基因組測序技術(shù)和基因功能研究的快速發(fā)展，黃荷鳳院士領(lǐng)銜的團(tuán)隊在探索配子發(fā)生和早期胚胎發(fā)育的分子機(jī)制方面取得了卓越進(jìn)展，為更多的遺傳性疾病或罕見病患者提供了有效的診斷和治療手段。
此外，我國癌癥發(fā)病率近10多年來呈上升趨勢，且低齡人群癌癥患病率有明顯上升。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腫瘤患者的生命顯著延長，但化療、放療及生殖器官的手術(shù)治療均會造成生育力不可逆轉(zhuǎn)的損傷和衰竭。育齡期、青春期以及兒童腫瘤患者通過治療雖然挽回了生命，卻面臨生育困難和生活質(zhì)量下降。近年來，生育力保存技術(shù)的發(fā)展，使得腫瘤患者有了新的希望。腫瘤患者應(yīng)在確診后盡早與生殖醫(yī)學(xué)專家溝通，了解生育力保存的選項和過程。
那么有了高科技的手段，就可以延長最佳育齡期嗎？事實上，女性從32歲開始卵巢儲備功能加速減退，37歲以后急劇下降，與此同時，年齡增長伴隨著子宮疾病增加，卵子受精和胚胎發(fā)育的成功率也會較低。同時高齡妊娠伴隨著更高的妊娠并發(fā)癥風(fēng)險，分娩過程中也可能面臨更多的風(fēng)險。盡管試管嬰兒技術(shù)可以幫助許多高齡女性實現(xiàn)生育愿望，但年齡仍然是影響成功率的最關(guān)鍵因素之一。因此，計劃推遲生育的女性應(yīng)綜合考慮身體健康狀況、家庭計劃和職業(yè)發(fā)展等因素，并與生殖醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行詳細(xì)咨詢，以制定最佳的生育計劃。
關(guān)注試管安全，護(hù)航寶寶健康
輔助生育技術(shù)在幫助許多夫妻實現(xiàn)生育夢想的同時，也可能帶來一些健康風(fēng)險。比如促排卵藥物引起的卵巢過度反應(yīng)，可能導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征。對于取卵的女性和需要進(jìn)行手術(shù)取精的男性，存在手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險，包括出血、感染、疼痛和麻醉風(fēng)險。除此以外，治療過程可能帶來心理壓力和情緒波動，會對夫妻關(guān)系和個人心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響。盡管這些風(fēng)險發(fā)生概率較低，為了最大限度地減少傷害，建議患者在選擇試管嬰兒之前，充分了解相關(guān)信息，與生殖醫(yī)學(xué)專家詳細(xì)討論，并選擇正規(guī)、經(jīng)驗豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。同時，保持健康的生活方式，減輕心理壓力。
隨著我國輔助生殖多年的發(fā)展，臨床技術(shù)水平已經(jīng)走在國際前列。在該技術(shù)快速發(fā)展的同時，子代安全性問題成為大眾關(guān)注的焦點，主要集中于圍產(chǎn)期并發(fā)癥和試管嬰兒遠(yuǎn)期成人疾病風(fēng)險。調(diào)查顯示試管嬰兒早產(chǎn)、低出生體重發(fā)生率略高，其中一個重要的原因是試管多胎妊娠發(fā)生率較高。那么如何解決呢？目前，控制胚胎移植數(shù)目已經(jīng)成為共識，對于許多患者的“雙胞胎”的愿望，我們更推薦“一次一個”，切勿因為追求成功率或者雙胎一次性移植多個胚胎。
許多不孕的夫婦擔(dān)心試管過程中“非自然”的操作會影響下一代的健康，中國國家出生隊列研究發(fā)現(xiàn)，試管嬰兒出生缺陷風(fēng)險增加，但這一定程度上也是由于雙胎妊娠大幅度增加所導(dǎo)致的，還可部分歸因于人群本身的體征。不孕不育癥人群本身往往存在高齡、生殖系統(tǒng)疾?。ɡ缗远嗄衣殉簿C合征，子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢早衰和男性少、弱、畸形精子癥等都有遺傳傾向），遺傳?。ㄈ旧w異常及基因病）。因此建議有條件的患者在接受治療前進(jìn)行染色體篩查，必要時進(jìn)一步遺傳風(fēng)險評估。當(dāng)然，輔助生殖過程中的超促排卵和實驗室操作可能會對遺傳信息產(chǎn)生干擾，但對出生缺陷總體影響較小。因此，需要嚴(yán)格控制輔助生殖的適應(yīng)癥，同時積極改進(jìn)臨床技術(shù)操作。
對于試管嬰兒遠(yuǎn)期安全性的研究，涉及心血管疾病、神經(jīng)發(fā)育疾病、癌癥風(fēng)險等，但由于目前輔助生殖子代隨訪時間僅限于兒童和成年早期，中遠(yuǎn)期健康結(jié)局仍缺乏系統(tǒng)評估。進(jìn)一步深入研究輔助生殖技術(shù)對子代的影響，加強(qiáng)長期追蹤和大樣本研究，仍是我國輔助生殖領(lǐng)域發(fā)展的重要方向和挑戰(zhàn)
作者：
林慧 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師
指導(dǎo)：
金麗 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師
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