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12月28日，國(guó)家醫(yī)保局公布了調(diào)整后的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，談判成功的藥品平均降價(jià)50．64％；2021年1月將公布新一輪“靈魂砍價(jià)”，更多藥品將實(shí)現(xiàn)大幅降價(jià)。
追溯藥品“靈魂砍價(jià)”的緣起，不能不提到一個(gè)地方——福建省三明市。2012年，三明市啟動(dòng)醫(yī)改，率先向價(jià)格虛高的藥品和耗材“開刀”，成效顯著。
正是借鑒了三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，有關(guān)部門組建“國(guó)家隊(duì)”推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，并撬動(dòng)了多個(gè)省份啟動(dòng)省級(jí)或跨省聯(lián)動(dòng)集采，打破了固化的利益“堅(jiān)冰”。
改革措施“刀刀見血”，全部針對(duì)行業(yè)盛行的“潛規(guī)則”
“改革之前，三明醫(yī)療費(fèi)用每年呈兩位數(shù)增長(zhǎng)。2011年，全市醫(yī)療總費(fèi)用為16．9億元，其中藥品耗材費(fèi)用10．2億元；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，不改革無以為繼?！睍r(shí)任三明市副市長(zhǎng)、現(xiàn)任三明市人大常委會(huì)主任的詹積富說。
到三明任職副市長(zhǎng)前，詹積富在福建省藥監(jiān)系統(tǒng)工作十多年，對(duì)這一領(lǐng)域的亂象有切身體會(huì)：藥品耗材流通從全國(guó)、省、市、縣區(qū)到醫(yī)院層層加價(jià)，出廠價(jià)和省級(jí)中標(biāo)價(jià)相差數(shù)倍、十幾倍，到了患者手中上漲數(shù)十倍甚至上百倍的屢見不鮮。以某藥廠生產(chǎn)的阿司匹林雙嘧達(dá)莫緩釋片為例，藥廠以6元多的出廠價(jià)給全國(guó)總代公司，總代公司以10元的價(jià)格給各省份的代理分銷商，在省級(jí)招標(biāo)中標(biāo)價(jià)高達(dá)69．8元。
“抓醫(yī)改首先要抓‘藥改’?！闭卜e富說，2012年三明醫(yī)改啟動(dòng)，“第一把火”就燒向流通領(lǐng)域虛高的藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格，“措施‘刀刀見血’，針對(duì)的都是長(zhǎng)期在行業(yè)盛行的‘潛規(guī)則’。”
以“兩票制”為例，三明要求藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，極大減少了中間流通環(huán)節(jié)，層層加價(jià)現(xiàn)象得到有效遏制。
此外，三明從省級(jí)同一采購藥品目錄中選取129個(gè)品規(guī)，主要是輔助性、營(yíng)養(yǎng)性藥品，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)每個(gè)月開這些藥排名前十的醫(yī)生公示、約談，讓其說明理由。
三明在全國(guó)率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合為醫(yī)療保障基金管理中心，負(fù)責(zé)藥品限價(jià)采購與結(jié)算，增強(qiáng)議價(jià)能力，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應(yīng)商之間的聯(lián)系。
在斬?cái)噌t(yī)療回扣“灰色收入”的同時(shí)，三明還大刀闊斧改革醫(yī)院和醫(yī)生收入分配機(jī)制，提升陽光收入水平，將醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗(yàn)、床位收入等脫鉤，實(shí)行院長(zhǎng)、醫(yī)生全員目標(biāo)年薪制。至2019年，三明二級(jí)以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)平均年薪在30萬元以上，三甲醫(yī)院院長(zhǎng)年薪40多萬元，醫(yī)生平均年薪比改革前增加兩倍以上。
如何看待三明醫(yī)改推廣中的難題？
三明醫(yī)改啟動(dòng)以來，出于不同動(dòng)機(jī)，社會(huì)上一些人對(duì)這一改革有著各類說法。有人用“打麻將”質(zhì)疑三明醫(yī)改的成效：“一桌麻將四方——醫(yī)院、醫(yī)生、患者、國(guó)家醫(yī)保都贏錢，那誰輸錢呢？有這樣的好事嗎？”有的藥企、經(jīng)銷商公然聲稱“封殺三明”；有的則稱“醫(yī)改后，三明的好醫(yī)生待不下去都出走了，好的藥品也進(jìn)不來，吃虧的還是老百姓”……
2013年以來，全國(guó)各地共有1300多批次、近2萬人次來三明學(xué)習(xí)交流醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，既包括省級(jí)調(diào)研團(tuán)隊(duì)，也有地市、縣區(qū)的團(tuán)隊(duì)；但據(jù)介紹，有的地方復(fù)制了部分經(jīng)驗(yàn)，但由于缺乏整體、系統(tǒng)改革推進(jìn)，成效便不明顯；有的地方只是來看了看，回去就沒有了下文。
除了地方重視不夠、理解不深、缺乏統(tǒng)籌謀劃等原因，利益博弈尖銳復(fù)雜是三明醫(yī)改推廣難的重要原因。
“‘打麻將’輸錢的是黑灰利益方。全國(guó)300多萬醫(yī)藥代表，代表之外還有代表，這些改革是從利益集團(tuán)身上‘割肉’，一些人千方百計(jì)阻撓、破壞是必然的。”詹積富說，三明醫(yī)改大刀闊斧砍掉的正是藥品和耗材流通環(huán)節(jié)層層加價(jià)、層層“公關(guān)”的黑灰收益，這些費(fèi)用占了藥品價(jià)格的60％甚至更高。
三明市副市長(zhǎng)張?jiān)髡f：“如果借鑒三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，由于灰色收入減少，一些醫(yī)院特別是一二線城市三甲醫(yī)院的部分院長(zhǎng)、醫(yī)生，他們的收入實(shí)際上降低了?！薄 ?/span>
三明市醫(yī)保局局長(zhǎng)徐志鑾算了一筆賬：按全省各市增長(zhǎng)中位數(shù)16％計(jì)算，2012年到2019年三明市醫(yī)療總費(fèi)用應(yīng)為279．17億元，而實(shí)際為201．28億元，相對(duì)節(jié)約77．89億元；同期，藥品耗材費(fèi)用按全省增長(zhǎng)中位數(shù)16％計(jì)算，應(yīng)為167．72億元，實(shí)際發(fā)生72．02億元，相對(duì)節(jié)約95．70億元。
徐志鑾說，三明醫(yī)改后，老百姓“看病貴”問題得到大幅緩解；2019年，三明人均醫(yī)療費(fèi)用1734元，僅為全國(guó)平均水平的46％。三明也沒有出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員大量流失現(xiàn)象。
醫(yī)改核心問題是愿不愿意迎難而上
三明醫(yī)改探索引起中央高度重視。借鑒三明醫(yī)改有效做法，頂層設(shè)計(jì)不斷完善。2018年3月，國(guó)家醫(yī)保局掛牌成立，將此前分散在多個(gè)部委的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、新農(nóng)合等職責(zé)整合到國(guó)家醫(yī)保局，負(fù)責(zé)國(guó)家醫(yī)?；鹫咧朴?、統(tǒng)一管理。
2018年11月，以“4＋7”（4個(gè)直轄市加廣州、深圳等7個(gè)城市）集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材為突破口，國(guó)家醫(yī)保局多次組織藥品耗材集中帶量采購，納入集采范圍的藥品和耗材降價(jià)明顯，流通環(huán)節(jié)虛高的價(jià)格得到有效遏制。
在“國(guó)家隊(duì)”集采撬動(dòng)下，多個(gè)省份也開始啟動(dòng)省級(jí)或跨省聯(lián)動(dòng)集采，原本固化的利益“堅(jiān)冰”正在打破。
接受記者采訪的醫(yī)改負(fù)責(zé)人及專家表示，要加快推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購。從國(guó)家層面啟動(dòng)的集中帶量采購看，成效明顯，降價(jià)主要是減少流通環(huán)節(jié)，并沒有影響質(zhì)量安全；但當(dāng)前國(guó)家組織集中招采的藥品和耗材種類還不夠多，降價(jià)的空間還很大，全國(guó)層面的集采應(yīng)當(dāng)加快推進(jìn)。各地可借鑒三明醫(yī)改做法，采取單獨(dú)或聯(lián)合開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購等措施，發(fā)揮買方的議價(jià)能力。
專家建議，進(jìn)一步完善配套改革措施，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)改。要及時(shí)把降低藥品耗材費(fèi)用騰出的空間用于理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)多方共贏；推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，改變傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，解決重復(fù)檢查、過度治療等問題。目前，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)在全國(guó)30個(gè)城市啟動(dòng)DRG國(guó)家試點(diǎn)，并將加快推進(jìn)。
詹積富說：“改革向前推進(jìn)的路徑很清晰。三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的核心問題是要迎難而上，觸動(dòng)盤根錯(cuò)節(jié)的不合理既得利益格局，為百姓利益而奮斗?！保?span style="background-color: rgb(255, 255, 255); font-family: 宋體, SimSun;">新華社“新華視點(diǎn)”記者 顧錢江、鄭良、陳弘毅）（新華社）
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